保険外負担

当院では下記の項目について、その使用量、利用数に応じた実費の負担をお願いしています。

ICカードシステム利用料／1日につき	165円
貴重品お預かり代／1日につき	39円

診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行について

医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の有無とは関係なくすべての方に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。

なお、診療明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されます。ご家族の方が代理で会計をされる場合も同様に発行されますので、発行をご希望されない場合は、受付窓口までお申し出ください。

2通目以降の発行は有料とせていただきます。

※再発行をご希望の方は受付窓口にお申し出ください。

診療録の開示に係わる料金について

診療録の開示に際して、以下の費用（消費税を含む）を徴収させていただきます。

手数料	3,300円
カルテの写し／1枚につき	33円
紙カルテ複写手数料加算 （複写に係る時間30分を超える場合／30分につき）	1,100円
医師立会いによる説明／1時間まで	11,000円

自費費用料金表

自費費用料金表［PDF］